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Patologie biliari nel cane: un consensus pratico
Nel corso del congresso dell’Associazione Francese dei Veterinari per Animali da compagnia (AFVAC) del 2022, è stato presentato il lavoro svolto dal consiglio scientifico del Gruppo di studio di medicina interna (Gemi) che ha sviluppato un consensus dal taglio più pratico possibile sull’approccio diagnostico e terapeutico alle patologie biliari non neoplastiche nei cani.

Mucocele

L’iperplasia mucoide cistica della colecisti è caratterizzata da iperplasia dell’epitelio associata a proiezioni papillari e a un aumento della produzione di mucina. Quando questa sovrapproduzione è significativa, può portare alla formazione di un mucocele, ossia un accumulo anomalo di muco e/o bile semisolida addensata all’interno della cistifellea.

L’individuazione di un mucocele dovrebbe portare a ricercare una disendocrinia, in particolare iperadrenocorticismo o ipotiroidismo non iatrogeno, o disturbi del metabolismo lipidico.

Altri fattori che contribuiscono sono l’età dell’animale (10 anni in media), alcuni fattori genetici presenti in alcune razze (Pastore delle Shetland, Cocker spaniel, Schnauzer nano, Border terrier), la somministrazione di xenobiotici (imidacloprid nel Pastore delle Shetland) e, in misura minore, l’iperprogesteronemia, la presenza di fango biliare, di ipovitaminosi D, o di leptospirosi.

Colangite

Esistono 4 tipi di colangite:

Colangite neutrofila

La colangite più comune nei cani è la colangite neutrofila (detta anche colangite suppurativa o essudativa); che parrebbe essere il risultato di un’infezione ascendente da parte di batteri intestinali, anche se resta possibile un’infezione ematogena.

Escherichia coli, da solo o in combinazione con batteri anaerobici, è l’organismo più comunemente rilevato nella bile dei soggetti affetti.

I segni clinici comprendono febbre, grave ittero associato a vasodilatazione e ascessi epatici.

All’istologia si osservano neutrofili nel lume, anche nell’epitelio dei dotti biliari, nonché edema dei dotti biliari.

Colangite linfocitaria

La colangite linfocitaria (non suppurativa con linfociti negli spazi portali) è relativamente rara nei cani. Le sue origini e la patogenesi sono sconosciute, sebbene sia considerata una malattia disimmune.

La presentazione clinica è per lo più cronica, lenta, progressiva, e con febbre lieve.

Colangite distruttiva

La colangite distruttiva è caratterizzata dalla distruzione e perdita dei dotti biliari negli spazi portali più piccoli, associata a infiammazione secondaria o addirittura a fibrosi portale.

È una forma rara, che deriva da una reazione idiosincrasica ai farmaci (in particolare ai sulfamidici), sebbene possano essere coinvolte infezioni virali (cimurro).

Nella maggior parte dei casi, i sintomi compaiono in modo acuto con grave colestasi e ittero. Questa è l’unica forma di colangite intraepatica non ostruttiva abbastanza grave da causare feci acoliche.

Colangite cronica

La colangite cronica associata a infestazione da trematodi epatici, regolarmente osservata nelle regioni endemiche, consegue all’ingestione di pesce crudo o lumache d’acqua dolce. La sua diagnosi è complessa (perché i parassiti vengono rilevati raramente) e tardiva, ovvero già allo stadio di carcinomi colangiocellulari intra o extraepatici.

Colecistite

L’origine della colecistite nei cani è poco conosciuta, ma predomina la forma neutrofila.

La colecistite enfisematosa è concomitante principalmente al diabete mellito e/o con la presenza di batteri anaerobi.

Sono stati identificati fattori predisponenti come stasi biliare, mucoceli biliari, infezioni batteriche (E. coli, Clostridium perfringens) e parassitarie ascendenti, e tumori biliari. Può essere coinvolta anche una diffusione ematogena di batteri.

Segni clinici nelle patologie biliari

Nella maggior parte dei casi i disturbi non neoplastici del dotto biliare nei cani sono asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante l’esecuzione di un’ecografia addominale per un altro motivo.

I segni clinici non sono molto specifici: letargia, vomito (soprattutto nel mucocele), disoressia, dolore, febbre (in un terzo dei casi di colangite), e progressiva perdita di peso (colangite cronica in particolare).

L’ittero compare tardivamente nel mucocele ed è meno raro nella colangite.

Presenza di colorazione itterica a livello di congiuntiva e sclera di un cane con patologia biliare.

Foto di proprietà del dott. Fanny Bernardin.

Presenza di colorazione itterica a livello di mucosa orale vestibolare di un cane con patologia biliare.

Foto di proprietà del dott. Fanny Bernardin.

Presenza di colorazione itterica a livello di cute del cavo ascellare di un cane con patologia biliare.

Foto di proprietà del dott. Fanny Bernardin.

Diagnosi delle patologie biliari

Il percorso diagnostico per individuare le malattie biliari non neoplastiche comprende l’enzimologia, l’esame emocromocitometrico e del versamento, la coltura batterica e l’imaging.

Enzimologia

La biologia clinica mostra frequentemente un aumento dell’attività degli enzimi epatici e della bilirubinemia, ma non in modo sistematico, con una certa correlazione con la gravità clinica.

In caso di riscontro accidentale, il livello di innalzamento di questi marcatori è utile per decidere se effettuare ulteriori test.

In presenza di una malattia biliare nota o sintomatica, l’enzimologia è un indicatore di gravità e aiuta a guidare le decisioni terapeutiche.

In caso di mucocele, l’attività enzimatica dell’alanina aminotransferasi (ALT) e della fosfatasi alcalina (ALP), nonché la bilirubinemia, sono più elevate negli animali sintomatici rispetto agli asintomatici, ma non consentono di sospettare una rottura del mucocele (valori a volte normali nonostante la rottura).

La misurazione dei livelli di colesterolo e degli acidi biliari non ha alcun interesse in questo tipo di malattie epatobiliari.

Esame emocromocitometrico

Una leucocitosi e/o una neutrofilia non sembrano essere indicatori affidabili dell’origine del danno biliare.

D’altra parte, la presenza di leucocitosi, di neutrofilia e/o un marcato aumento della proteina C-reattiva (PCR) è un elemento che rafforza il sospetto di rottura della colecisti, in particolare in caso di sospetto ecografico.

Il rilevamento di questi marker infiammatori è probabilmente di interesse per monitorare il paziente durante il trattamento.

Analisi del versamento addominale

In corso di peritonite biliare, il livello della bilirubina nel versamento è doppio rispetto alla bilirubinemia ed è necessario ricercare segni di sepsi (visualizzazione di batteri e cellule infiammatorie, misurazione del glucosio e dei lattati).

Coltura batterica

Si raccomanda l’analisi batterica della bile raccolta mediante colecistocentesi ecoguidata e/o su campioni di bile intraoperatori o da frammenti della parete della colecisti prelevati durante la colecistectomia.

La rilevazione di batteri bacillari è generalmente considerata significativa, anche in assenza di cellule infiammatorie o di coltura positiva.

La coltura batterica è consigliata (aerobica/anaerobica), ma la sua sensibilità imperfetta: per migliorarla si consiglia di associarla sistematicamente alla citologia e di raccogliere una quantità massima di bile in una provetta sterile prima dell’inizio della terapia antibiotica e di inviarla al laboratorio nel più breve tempo possibile.

Imaging

La radiografia può talvolta evidenziare calcoli biliari (vescicolari, duttali) o gas nella regione della colecisti, indicativi di colecistite enfisematosa (molto raro).

L’ecografia è ad oggi l’esame di imaging che fornisce il maggior numero di informazioni nell’esplorazione delle malattie epatobiliari nei cani.

L’esame mediante TC è indicato quando l’ecografia non consente una corretta esplorazione delle vie biliari distali per ricercare la causa dell’ostruzione delle vie biliari extraepatiche.

Una mineralizzazione centrale, in TC, della colecisti è patognomonica di un mucocele, ma non è sistematica.

Esame ecografico delle patologie biliari

I fanghi biliari corrispondono ecograficamente a materiale presente all’interno della colecisti
ecogeno, amorfo, il più delle volte declive e mobilizzabile. Presente in più di un cane su due, non è indicativo di una malattia biliare significativa, ma è un indicatore di un’alterazione del flusso biliare.

Il coledoco è meno spesso visibile nei cani che nei gatti.

L’ispessimento della parete della colecisti (> 2 mm) è un segno aspecifico. Quando si utilizza la dexmedetomidina si può osservare un ispessimento transitorio (meno di 24 ore), che può associarsi a un aspetto parietale stratificato (2 o 3 strati) denominato “edema parietale”, riscontrato in corso di malattia primaria (colecistite) e di condizioni sistemiche (insufficienza circolatoria destra, ipertensione portale, ipoprotidemia, pancreatite acuta, anafilassi).

L’iperecogenicità della parete suggerisce un’iperplasia ghiandolare o, associata a un’ombra acustica, una mineralizzazione della parete (rara).

I mucoceli biliari sono caratterizzati da alterazioni abbastanza caratteristiche del contenuto della cistifellea classificati in 6 tipi ecografici:
- tipo I: bile ecogena immobile o ammassi ipoecogeni contro la parete della colecisti;
- tipo II: stellato incompleto;
- tipo III: stellato (tipico);
- tipo IV: stellato + kiwi con striature radiali;
- tipo V: kiwi + centro ecogeno residuo;
- tipo VI: kiwi completo¹.
Immagini ecografiche di mucocele della colecisti in due cani. In questo caso, il mucocele appare come un ammasso di materiale molto ipoecogeno (materiale mucoide compatto) applicato contro il lato mucoso della parete della cistifellea, in una quantità relativa maggiore per la colecisti 1B rispetto alla colecisti 1A. Il centro del lume contiene bile ecogena (asterisco) che diventa sempre meno voluminosa man mano che i grumi di muco aumentano di dimensioni (1B contro 1A). Quando questi ultimi sono piccoli e disgiunti, sono generalmente ipoecogeni omogenei e tra di essi si inseriscono tratti di bile ecogena (1A, punte di freccia). Quando sono grandi, e occupano gran parte del lume vescicolare, possono apparire ipoecogeni con fini striature ecogene a disposizione radiale (1B, frecce), che quando sono numerose conferiscono ad alcuni mucoceli un aspetto cosiddetto “a kiwi”

I calcoli biliari producono immagini intraluminali iperecogene associate a un cono d’ombra mentre i pigmenti biliari e i tappi di colesterolo forniscono immagini intraluminali iperecogene senza un cono d’ombra associato.

I segni ecografici di colecistite/colangite non sono molto specifici e comprendono un ispessimento abbastanza generalizzato della parete della cistifellea, talvolta con un aspetto della parete pseudo-stratificato (ipoecogena centrale), bile ecogena non organizzata, moderata dilatazione biliare, sedimento biliare, grasso perivescicolare e/o pericoledocale iperecogeno e una striscia di versamento perivescicolare.

Questi segni, spesso presenti in corso di infezione batterica, non sono tuttavia specifici della colecistite (si riscontrano anche in corso di insufficienza circolatoria destra, pancreatite acuta, ipoalbuminemia e tumori della cistifellea).

L’ecografia è utile anche per il monitoraggio della colecistite, perché consente l’osservazione della progressiva e completa regressione dei segni.

Esame ecografico in caso di rottura della cistifellea

Le cause più comuni di necrosi/rottura della colecisti sono i mucocele biliari, la colecistite e, più aneddoticamente, i calcoli biliari di grandi dimensioni e i tumori della colecisti.

Nel mucocele biliare sintomatico, il tasso di questa complicanza può raggiungere il 46%. L’estrusione di un mucocele biliare nella cavità peritoneale è un raro segno patognomonico.

I segni ecografici che portano a sospettarlo comprendono l’interruzione/alterazione della definizione della parete della colecisti, presenza di grasso peritoneale regionale iperecogeno, un versamento peritoneale.

Nonostante la buona specificità (81%-100%), l’ecografia convenzionale non consente di escludere la rottura della colecisti a causa della sensibilità moderata (dal 56% al 79%) di questi segni.

È stato segnalato che l’ecografia con mezzo di contrasto è molto sensibile e molto specifica nell’identificazione della necrosi e della rottura della colecisti, ma questo esame richiede l’esecuzione da parte di un operatore molto esperto per essere efficace e attualmente non viene eseguito nella pratica di routine.

Gestione medica delle patologie biliari

Può essere difficile scegliere tra un approccio medico o chirurgico.

La chirurgia delle vie biliari ha un elevato tasso di morbilità e mortalità (tra il 15% e il 42%).

Il trattamento chirurgico è necessario nei casi di rottura accertata o fortemente sospetta delle vie biliari, nei casi di colecistite enfisematosa o di gas libero nell’addome, in caso di segni importanti di infiammazione (ascite, iperecogenicità del tessuto adiposo perivescicolare) e in assenza di risposta a un trattamento medico adeguatamente condotto.

Nel caso del mucocele, la chirurgia sembra essere il trattamento di scelta per qualsiasi animale che presenti segni clinici. In tutti i casi trattati chirurgicamente si devono eseguire sistematicamente biopsie epatiche, oltre alla batteriologia biliare per una terapia antibiotica mirata.

Quando un mucocele viene scoperto incidentalmente, l’approccio dipende dal contesto clinico ed epidemiologico (in particolare dall’età del cane), dalla presenza di malattie concomitanti nonché dai risultati della biologia clinica e dell’imaging.

Per tutte le altre malattie biliari si può prendere in considerazione un trattamento medico, in
primo luogo una terapia antibiotica. Tenuto conto dell’esistenza di resistenze batteriche
relativamente frequenti (resistenza del 30% all’amoxicillina-acido clavulanico o alla cefalessina
per Escherichia coli), è sempre consigliato un antibiogramma.

In attesa dei risultati degli esami batteriologici, l’antibiotico scelto deve avere un ampio spettro
che copra batteri Gram+ e Gram- e aerobici/anaerobici. Di prima linea, si tratta di penicilline
potenziate con rapido rinforzo del trattamento in assenza di risposta clinica (aminoglicosidi, fluorochinoloni, metronidazolo).

Il trattamento viene iniziato preferibilmente per via endovenosa e attuato per una durata minima di 3-4 settimane. Inoltre, è opportuno gestire le patologie concomitanti in corso di mucocele, consigliando pasti frazionati e poveri di lipidi.

In assenza di un chiaro consenso, possono essere prescritti epatoprotettori, tuttavia l’acido ursodesossicolico rimane controindicato nell’ostruzione biliare extraepatica.
1. Choi J, Kim A, Keh S. et al. Comparison between ultrasonographic and clinical findings in 43 dogs with gallbladder mucoceles. Vet Radiol Ultrasound. 2014;55(2):202-07.
Ottobre 18, 2023
Correzione chirurgica di una sindrome brachicefalica in un Bouledogue
La sindrome brachicefalica ostruttiva delle vie respiratorie superiori (BAOS) può essere una vera e propria sfida quando si parla di correzioni chirurgiche come in questo caso clinico che segue passo passo l’intervento di stafiloplastica con asportazione dei diverticoli laringei.

Un Bouledogue francese maschio, di 2 anni, viene presentato per una visita in seguito a un deterioramento della funzione respiratoria. L’animale ha sempre sofferto di intolleranza all’esercizio con grave dispnea inspiratoria, ma ora è udibile un corneggio inspiratorio, anche a riposo. Il cane presenta tutti i giorni rigurgiti, esacerbati dall’eccitazione. La visita è motivata da una sincope verificatasi la settimana precedente dopo una fase di attività.

Il caso clinico

Esame clinico e approccio diagnostico

All’arrivo presso la struttura veterinaria, le condizioni generali dell’animale appaiono buone, a parte una moderata dispnea inspiratoria che si aggrava nel corso dell’esame.

L’auscultazione cardiaca non rivela alcuna anomalia. All’esame radiografico del torace, la trachea appare di dimensioni normali; non si notano segni di broncopolmonite o di ernia iatale.

L’esame endoscopico delle vie respiratorie e digestive effettuato in anestesia conferma la presenza di alcune componenti della sindrome respiratoria ostruttiva delle razze brachicefale:
- palato molle lungo e spesso che si incastra tra le aritenoidi
- eversione dei ventricoli laringei
- stenosi delle narici
Palato molle sollevato da uno strumento. Le cartilagini aritenoidi sono appena visibili.

Trattamento

Viene eseguito un accorciamento del palato molle (stafiloplastica) mediante un’incisione con lama fredda, in modo che la linea di sutura si trovi cranialmente al bordo caudale delle tonsille.

L’emostasi viene eseguita utilizzando una pinza bipolare. Il palato molle viene ricostruito mediante una sutura semplice con monofilamento riassorbibile.

Fase postoperatoria. La linea di sutura è craniale al bordo caudale delle tonsille. Le aritenoidi sono chiaramente visibili attorno al tubo endotracheale.

Il cane viene quindi momentaneamente estubato e i ventricoli laringei vengono asportati mediante trazione e sezionamento con forbici Metzenbaum. Si esegue quindi una plastica a cuneo verticale delle narici, avendo cura di asportare quanta più cartilagine alare possibile (porzione ventrale della cartilagine nasale dorsolaterale) per ottenere un’apertura della narice laterale, ma anche caudalmente nella parte rostrale della cavità nasale.

Narice stenotica destra. Per la sinistra è stata eseguita una rinoplastica.

Follow up

Viene posizionato un tubo nasotracheale per il risveglio del cane, rimosso dopo dodici ore di ricovero. L’animale viene restituito ai proprietari 24 ore dopo l’intervento, con l’ordine di mantenerlo a riposo rigoroso per quindici giorni.

Il cortisone viene somministrato alla dose di 0,5 mg/kg una volta al giorno per una settimana, poi in dosi decrescenti. Viene attuato un trattamento antiacido (omeprazolo alla dose di 1 mg/kg una volta al giorno per tre settimane) e antiemetico-procinetico (metoclopramide alla dose di 3 mg/kg due volte al giorno).

Il cane viene riesaminato due mesi dopo l’intervento. I proprietari segnalano la ripresa di una vita normale, con un residuo minimo di rumori respiratori durante i periodi di intensa attività e la virtuale scomparsa dei disturbi digestivi.

Epidemiologia della sindrome brachicefalica

La sindrome brachicefalica o sindrome ostruttiva delle vie aeree superiori (BAOS) colpisce principalmente il Carlino, il Bulldog e il Cavalier King Charles spaniel.

Gli animali vengono spesso presentati giovani, con possibile peggioramento clinico verso la mezza età. Quando questo peggioramento si manifesta più tardivamente, dopo i 7 o 8 anni in media, è importante verificare che alle malformazioni iniziali non sia associata alcuna anomalia acquisita (massa, collasso laringeo o tracheale, ecc.).

Gestione dell’emergenza

I cani affetti da questa sindrome presentano spesso dispnea inspiratoria esacerbata dalle condizioni esterne (temperatura estiva, eccitazione, gioco, spazio chiuso); in questi casi si può verificare una grave difficoltà respiratoria con uno stato di shock noto come “colpo di calore”.

In questo caso si osservano ipertermia, ipossia o ipercapnia con cianosi delle mucose e tachicardia. L’approccio a un animale in tale situazione comprende la gestione dello stress, dello shock e il ripristino della pervietà delle vie aeree.

Spesso è necessaria la sedazione o anche l’intubazione endotracheale per mettere in atto un’ossigenoterapia.

L’ipertermia viene trattata raffreddando lentamente e gradualmente il cane, mentre la somministrazione di corticosteroidi aiuta a ridurre l’edema laringeo.

Durante gli attacchi di dispnea inspiratoria può verificarsi edema polmonare non cardiogeno: la sua origine è poco conosciuta, ma la prognosi è riservata¹.

Una volta stabilizzato l’animale, viene effettuato un esame radiografico del torace per escludere un’eventuale agenesia tracheale e per ricercare possibili segni di broncopolmonite¹.

Atri sintomi comuni

Anche disturbi digestivi, come ipersalivazione, vomito e rigurgito, sono comuni negli animali con sindrome brachicefalica¹.

Talvolta si trova associata alle malformazioni orofaringee un’ernia iatale, che deve essere indagata se questi segni persistono dopo la correzione chirurgica delle componenti respiratorie.

La diagnosi di BAOS può essere formulata a livello clinico anche con un esame del cavo orale eseguito in anestesia, a cui può essere abbinata la correzione chirurgica delle anomalie osservate.

Correzione chirurgica della BAOS

La resezione del palato molle può essere eseguita mediante laser, elettrobisturi o con la tecnica a lama fredda, nel qual caso è auspicabile la coagulazione bipolare¹.

La plastica delle narici deve essere sistematica, poiché il flusso d’aria che la attraversa è direttamente proporzionale al raggio della narice elevato alla quarta: un aumento anche minimo dell’apertura nasale si traduce quindi in un netto miglioramento clinico¹.

In alcuni cani brachicefali, le tonsille occupano un posto importante nella cavità orale e contribuiscono a ostacolare il passaggio dell’aria; in questi casi all’intervento è associata una tonsillectomia bilaterale¹.

Complicanze e prognosi

La complicazione più comune del trattamento chirurgico della sindrome brachicefalica è il peggioramento postoperatorio della dispnea inspiratoria, derivante dall’edema dei tessuti faringei e laringei; questo fenomeno si può alleviare con una somministrazione intraoperatoria e postoperatoria di cortisone.

È possibile posizionare un tubo endotracheale per assicurare l’ossigenoterapia durante la fase di risveglio; tuttavia, la sonda potrebbe contribuire al mantenimento dell’infiammazione a livello locale e il suo utilizzo deve quindi essere adattato caso per caso².

L’animale non deve né bere né mangiare prima della rimozione del tubo, poiché il rischio di un’aspirazione di materiali estranei aumenta significativamente¹.

Le complicazioni gravi, che richiedono l’ossigenazione, si verificano più spesso durante le 24 ore successive all’intervento, durante questo periodo è quindi auspicabile un monitoraggio speciale. Tuttavia, un recente studio segnala, per gli animali più ansiosi, la rilevanza di tornare a casa il giorno stesso.

I proprietari devono essere avvertiti che i segni clinici possono persistere o addirittura peggiorare durante questa fase di convalescenza.

Le complicanze postoperatorie aumentano con l’età dell’animale².

La prognosi dopo questo tipo di intervento è buona, ma i risultati definitivi si osservano solo dopo alcune settimane, dopo la riduzione dell’infiammazione dei tessuti.
1. Johnston SA, Tobias KM. Palate. In: Veterinary Surgery: Small Animal, 2^ndedition. Elsevier Saunders. 2017:1935-1946.
2. Lindsay B, Cook D, Wetzel JM et coll. Brachycephalic airway syndrome: management of post-operative respiratory complications in 248 dogs. Aust. Vet. J. 2020;98(5):173-180.
Ottobre 17, 2023
Uno sguardo ai tumori gastrici e intestinali del cane e del gatto

Dopo le neoplasie della cavità orale illustrate nella prima parte, nella seconda parte dell’incontro organizzato da UNISVET, il dott. Giorgio Romanelli, Dipl. ECVS, MRCVS, EBVS, European Specialist in Small Animal Surgery, ha parlato dei tumori gastrici e intestinali del cane e del gatto non lesinando consigli pratici in ambito semeiologico e chirurgico.

Prima parte: Uno sguardo ai tumori orali del cane e del gatto

Tumori gastrici: c’è davvero vomito incoercibile?

Uno dei miti da sfatare è che tutti i pazienti con tumore gastrico abbiano vomito incoercibile: non è così. Una buona parte di questi pazienti ha vomito incostante. Il vomito incoercibile è tipico solo delle neoplasie che interessano il piloro, quindi ostruttive, e che stimolano un vomito proiettivo, mentre quelle che interessano la grande curvatura daranno vomito molto meno spesso senza alcun sintomo di ostruzione. A volte è presente vomito ematico (i cosiddetti “coffee grounds”), a volte melena, a volte anemia ferropriva. A volte sono quasi asintomatici, come i leiomiomi sulla grande curvatura.

Dott. Giorgio Romanelli

L’ecografia abbinata all’agoaspirazione sono i due esami diagnostici più premianti in questi tumori, insieme alla TC, con indicazioni sull’estensione e sugli strati della parete coinvolti, mentre con l’endoscopia (e i relativi campioni bioptici) non è possibile valutare ciò che si trova in profondità nella parete o all’esterno; essa è comunque ritenuta un esame spesso molto valido, soprattutto in casi di neoformazioni ostruenti o ulcerate.

Tuttavia, per indicazioni sull’operabilità, e sull’estensione locale e sistemica della patologia, la TC (e nello specifico l’idro-TC cheimpiega liquido per dilatare lo stomaco) è la prima scelta. Le tecniche chirurgiche di gastrectomia sono essenzialmente due: Billroth 1 e Billroth 2.

La prima prevede la rimozione del piloro e dell’antro, mentre la seconda prevede la rimozione anche della porzione del duodeno che contiene lo sbocco del dotto biliare comune (e in questo caso sarà necessario creare un nuovo sbocco per le vie biliari, ovvero una colecistoduodenostomia, creando un tratto duodenale separato).

La tecnica Billroth 1 è relativamente semplice con ottimi risultati, e con scarse evidenze di reflusso duodenogastrico; la tecnica Billroth 2, più invasiva e demolitiva, è raramente indicata, perché nei casi in cui il paziente si trova già in uno stadio terminale con una forma tumorale estremamente invasiva ed estesa, i rischi chirurgici sono elevati a fronte di una sopravvivenza limitata nel lungo periodo.

Tumori intestinali: adenocarcinomi nel cane e linfomi nel gatto

I tumori primari intestinali sono poco frequenti nel cane e nel gatto, e il loro comportamento, presentazione e approccio terapeutico sono molto diversi nelle due specie.

Nel cane le neoplasie in ordine decrescente di frequenza sono: adenocarcinomi, leiomiosarcomi-GIST (tumori gastrointestinali stromali), linfomi; nel gatto: linfomi (di gran lunga i più frequenti), adenocarcinomi, leiomiosarcomi-GIST (rarissimi).

La presentazione delle neoplasie intestinali maligne è molto varia: necrosi, ulcere anche perforanti con reazione omentale, nel gatto spesso un tumore primario mucosale nodulare con a distanza lesioni satelliti sulla mucosa, sul meso e sul peritoneo con possibile calcinosi addominale, coinvolgimento dei linfonodi tributari ecc.

Il cane e il gatto presentano differenze sostanziali per quanto riguarda i linfomi, con il primo in cui sono molto spesso multicentrici, e con il secondo in cui sono frequentemente addominali (milza, rene, intestino, fegato, stomaco, linfonodi, o loro combinazioni). L’indicazione chirurgica nei casi di linfoma è limitata quasi esclusivamente ai linfomi ad alto grado.

Esiste poi una particolare tipologia di tumori non così infrequenti: i tumori gastrointestinali stromali (GIST). Queste neoplasie non sono distinguibili istologicamente dai sarcomi, se non con una colorazione immunoistochimica specifica con positività alla proteina KIT (CD117), la stessa espressa dai mastocitomi. Differenziare queste neoplasie non è marginale poiché un GIST, come tutti i tumori che presentano il CD117 possono essere trattati efficacemente con il toceranib, un inibitore del recettore tirosin-chinasico.

La TC è ancora una volta molto utile perché dà una idea più accurata dell’estensione del tumore, locale, metastatica, o su eventuali calcinosi addominali. In TC si rende molto evidente il differente andamento di accrescimento delle neoplasie intestinali, divisibili essenzialmente in tumori con accrescimento concentrico (in sezione trasversale appaiono come una ciambella molto spessa e con lume ridotto) ed eccentrico (con lume conservato con “qualcosa attaccato fuori”).

TC che rende evidente la differenziazione tra un tumore intestinale a crescita concentrica (a sinistra), come il carcinoma, da uno a crescita eccentrica (a destra), come il sarcoma. Per gentile concessione del dott. Giorgio Romanelli.

Nel caso di un tumore a crescita concentrica si è probabilmente di fronte a un carcinoma con tendenza all’occlusione, che corrisponde anche al sintomo preponderante, nel caso di uno a crescita eccentrica ci sono invece alte probabilità che sia un tumore mesenchimale come un sarcoma ovvero leiomiomi e leiomiosarcomi.

Dott. Giorgio Romanelli

Tutti i tumori intestinali, dopo gli accertamenti diagnostici per immagini, vanno esplorati in laparotomia per avere un’idea precisa e accurata dell’operabilità, tale occasione è poi utile per il prelievo di biopsie in sicurezza di ogni lesione visualizzata rispetto a un campionamento transaddominale con rischio di rottura intestinale accidentale.

Il dott. Romanelli si è poi soffermato sui tumori del cieco, quasi esclusivamente mesenchimali, e che hanno una caratteristica: si perforano molto spesso con gravi conseguenze sistemiche. Grazie alla semplicità e alla scarsa funzione di questa piccola porzione intestinale nel cane e nel gatto (non presenta una vera e propria valvola ma solo una giunzione ileo-cecale) la tiflectomia è relativamente semplice e priva di conseguenze, soprattutto se non si è costretti ad asportare la giunzione con effetti benefici sulla qualità delle feci.

Resoconto fotografico della procedura di tiflectomia con sutura meccanica mediante stapler. Nella foto A il relatore ha evidenziato in rosso il cieco, e in giallo la giunzione ileocecale. Per gentile concessione del dott. Giorgio Romanelli.

Infine, per quanto riguarda i tumori rettali, il sintomo principe è la stipsi, e risulta quindi importante differenziarli da altri con sintomatologia simile, come i tumori del bacino.

Consigli pratici in sala chirurgica

Soprattutto nei gatti la presentazione di tumori intestinali con lesioni satelliti mucosali anche a distanza dalla massa primaria è frequente, e questa è una delle cause più comuni di recidiva poiché spesso si asporta solo una parte dell’intestino (con margini puliti) ma si lasciano in sede altre lesioni. Il consiglio è di impiegare almeno 5 cm di margine dalla lesione principale.

Soprattutto nel gatto il riscontro di neoplasie intestinali nodulari mucosali primarie (a destra nella foto) accompagnate da secondarismi (a sinistra nella foto) distanti anche 5 cm non è infrequente. Un’asportazione incompleta in questo caso porterebbe a una recidiva. Per gentile concessione del dott. Giorgio Romanelli.

Nelle enterectomie le complicanze dovute a perdite di materiale luminale sono molto gravi, per cui è fondamentale realizzare una chiusura perfetta dei monconi intestinali. I primi punti di sutura divengono quindi fondamentali: il primo punto è sul bordo mesenterico, il secondo su quello antimesenterico, poi seguono gli altri. Questo è importante soprattutto nei gatti sovrappeso-obesi in cui il grasso mesenterico non permette una visualizzazione ottimale della linea di sutura.

Il giusto approccio all’anastomosi di due monconi enterici. I due primi punti di sutura sono fondamentali: il primo punto è sul bordo mesenterico, il secondo su quello antimesenterico (a sinistra), poi seguono gli altri (a destra). Per gentile concessione del dott. Giorgio Romanelli.

Per compensare le differenze di diametro tra due monconi intestinali ci sono essenzialmente due metodi: eseguire una sutura obliqua completa, oppure una obliqua parziale in modo da ridurre il lume maggiore per un tratto (con sutura che chiude parte del moncone in senso obliquo spiovente nella direzione del transito delle ingesta) e suturare i due monconi che si ritrovano con un lume simile. In quest’ultimo caso bisogna fare estrema attenzione alla porzione di sutura centrale perché appone non due ma tre margini.

Tra le tecniche di anastomosi in caso di monconi enterici con diametri luminali differenti vi è la sutura obliqua parziale. Nella foto (sopra) sono giustapposti i due monconi nella posizione in cui verranno suturati. Nella foto (sotto) è evidenziata la sutura obliqua parziale del moncone maggiore: la parte obliqua (spiovente) dovrà seguire nel modo appropriato la direzione del transito intestinale per evitare ristagni di ingesta. Per gentile concessione del dott. Giorgio Romanelli.

Il foro mesenterico conseguente all’enterectomia non si sutura se è molto ampio, ma se è molto piccolo sì, prestando attenzione a non comprendere i vasi nella sutura.

In laboratorio è utile inviare la biopsia del tratto con lesione principale e quello con i margini, non è necessario inviare tutto il tratto asportato.

La chirurgia nei linfomi non è sempre controindicata, anzi, è necessaria se il paziente non risponde al trattamento chemioterapico o se è presente una perforazione. È bene ricordare poi che nei gatti con presentazione metastatica la sopravvivenza dopo enterectomia può essere anche superiore ai 12 mesi.

Prima parte: Uno sguardo ai tumori orali del cane e del gatto

Ottobre 17, 2023
Uno sguardo ai tumori orali del cane e del gatto
In un incontro organizzato da UNISVET, il dott. Giorgio Romanelli ha riassunto le principali peculiarità dei tumori dell’apparato digerente del cane e del gatto, sottolineandone alcuni aspetti pratici in ambito chirurgico. In questa prima parte verranno prese in considerazione le neoplasie orali, mentre in una seconda parte quelle gastriche e intestinali.

Seconda parte: Uno sguardo ai tumori gastrici e intestinali del cane e del gatto

Le diverse tipologie dei tumori orali

I tumori orali detengono il quarto posto per frequenza tra tutti i tumori del cane.

Gran parte di queste neoplasie causa sintomi respiratori. Soprattutto quando si parla di neoplasie della parte aborale della cavità orale, della mascella e della mandibola, la presentazione clinica può essere sovrapponibile a quella di una forma compressiva delle alte vie respiratorie, ed è proprio la dispnea inspiratoria con stridore ciò che si nota maggiormente e spinge il proprietario alla visita.

Dott. Giorgio Romanelli

Tutte le lesioni che invadono l’area faringea possono, infatti, portare a questo quadro, che può diventare la problematica maggiore da affrontare nell’immediato. Insieme ad alitosi, ptialismo, sanguinamento buccale, deformazione del profilo, disfagia ecc. i sintomi respiratori completano un quadro di grande varietà sintomatologica che va a braccetto con la grande varietà morfologica di questi tumori.

Varie neoplasie orali nel cane e nel gatto all’ispezione durante la visita clinica. Si noti l’estrema variabilità della presentazione sia in termini di localizzazione sia di morfologia. Per gentile concessione del dott. Giorgio Romanelli.

Un esempio, il melanoma orale: questi tumori maligni hanno una peculiarità degna di nota e diversa da tutti gli altri.

La diagnosi di melanoma orale si fa in sala d’aspetto per il particolare odore emesso da questi cani, un odore differente da quello di un processo purulento o necrotico.

Dott. Giorgio Romanelli

Nei tumori orali non esiste nulla di patognomonico: possono colpire qualsiasi tessuto, assumere qualsiasi forma e colore. Per arrivare a una diagnosi gli strumenti a disposizione sono molteplici, alcuni essenziali, alcuni accessori in relazione al caso clinico.

L’iter diagnostico

Per la valutazione dello stato clinico e della presenza di sindromi paraneoplastiche sono imprescindibili l’esame fisico, l’ematologia e la visita accurata del cavo orale in anestesia generale. Per il riconoscimento dell’istotipo e dell’estensione locale sono utili la radiologia, la TC, la citologia (anche linfonodale) e la biopsia istologica. Per la valutazione dell’estensione metastatica, la radiografia toracica, l’ecografia addominale e la TC total body.

Tuttavia, il dott. Romanelli ha precisato che, in sede diagnostica, il riconoscimento dell’istotipo con campione istologico non è sempre necessario: nel caso si proceda alla rimozione chirurgica di un tumore diagnosticato, ad esempio con esame citologico, l’istotipo ha un valore prettamente prognostico e non influenza la fase chirurgica che è comunque la stessa; l’istotipo sarà quindi individuato partendo dal tessuto rimosso durante la chirurgia.

Riguardo la diagnostica, per i tumori della cavità orale la citologia è molto utile, facile e spesso eseguibile con animale vigile: secondo uno studio di Bonfanti et al.¹, la citologia è risultata diagnostica nell’85,7% dei casi, con ben il 97% di accuratezza nel distinguere neoplasia da infiammazione, e con una sensibilità dell’80% per il cane e dell’88% per il gatto.

Quello che non bisogna mai fare è il campionamento per apposizione: in questo modo si prenderebbero solo le cellule più superficiali della neoformazione costituite molto spesso da cellule necrotiche con il rischio di fare diagnosi di infezione e non di neoplasia.

L’importanza della diagnostica per immagini

È importante ribadire che nella chirurgia oncologica la diagnostica per immagini ha un grande peso.

La diagnosi è istologica, la operabilità è per diagnostica per immagini. Sapere che è un melanoma orale non mi dà alcuna informazione sull’operabilità.

Dott. Giorgio Romanelli

Il valore diagnostico della radiologia è fortemente dipendente dalla localizzazione della neoformazione. Poiché il cranio è una struttura tridimensionale complessa, è molto difficile riuscire a individuare con precisione le alterazioni impiegando uno strumento che rileva solo due dimensioni, come la radiologia. Le strutture sovrapposte sono molteplici, come sono molteplici le gradazioni di radiopacità presenti.

Tuttavia, ci sono dei casi in cui è possibile impiegare la radiologia con profitto: nelle lesioni neoplastiche orali anteriori (di mandibola o a volte di mascella) la radiologia è più precisa e utile della TC; discorso analogo per le radiografie intraorali, che pur essendo tecnicamente migliori hanno però delle grosse limitazioni per quanto riguarda le piccole dimensioni del campo visualizzatile. In entrambi i casi, può essere inoltre difficile posizionare il paziente in modo consono.

Un altro impiego estremamente utile della radiologia è quello post-operatorio: grazie ai radiogrammi delle parti asportate (esempio, porzione mandibolare craniale) è possibile verificare facilmente se è stato eliminato tutto il tessuto macroscopicamente alterato.

La TC è assolutamente fondamentale per le lesioni aborali e mascellari estese, poiché è in grado di differenziare le strutture tridimensionali presenti in quelle aree, e in più permette di valutare l’estensione locale e metastatica della neoplasia in modo molto più sensibile degli studi radiologici ed ecografici poiché permette di vedere secondarismi difficilmente valutabili con le altre tecniche (es., metastasi linfonodi, muscolari, ossee, polmonari).

Madibolectomie e maxillectomie

La più semplice delle maxillectomie è sempre più complicata della più complicata delle mandibolectomie.

Dott. Giorgio Romanelli

Con queste parole il dott. Romanelli ha riassunto le grandi differenze tra queste due chirurgie, che interessano strutture dalla complessità morfologica e funzionale diversa. A tal proposito, il relatore ha introdotto l’argomento alimentazione post-operatoria e come possa cambiare la reazione del paziente se è stata effettuata una mandibolectomia o una maxillectomia.

Innanzitutto, l’alimentazione deve essere ripresa il prima possibile, già dopo qualche ora dalla chirurgia; tuttavia, il vero problema sono i pazienti felini: a differenza di gran parte dei cani, i gatti hanno grosse difficoltà a tornare ad alimentarsi dopo una mandibolectomia, mentre sono molto più portati a farlo dopo una maxillectomia.

Questo digiuno “volontario” del gatto può durare anche per giorni, probabilmente per il disagio durante la prensione e la masticazione dell’alimento; per questo motivo, in sede chirurgica è caldamente consigliato il posizionamento preventivo di una sonda esofagostomica che rende l’alimentazione post-operatoria molto più agevole sia per il gatto sia per il proprietario.

Un altro aspetto tipico della maxillectomia, e assolutamente fisiologico, è la presenza di un rigonfiamento ritmico sincrono con gli atti espiratori a livello di sottocute dell’area in cui è avvenuta l’asportazione: una volta rimosso l’osso mascellare, la cavità nasale è in contatto con il sottocute e ciò provoca l’emissione di aria durante gli atti espiratori.

Questa evenienza si riduce poi gradualmente con la cicatrizzazione e il rimodellamento. È invece da indagare se ciò non è rilevabile, se non si verifica questo rigonfiamento significa che c’è una perdita di aria proveniente dalla cavità nasale diretta altrove.

Tumori linguali: una sfida nel gatto

Aspetto orale di una neoplasia (carcinoma squamocellulare) linguale di un gatto. Si noti il vasto coinvolgimento del pilastro linguale che ne rende molto difficoltosa la risoluzione chirurgica. Per gentile concessione del dott. Giorgio Romanelli.

I tumori linguali sono relativamente frequenti nel cane e nel gatto, ma mentre nel primo tendono a crescere sui margini nella parte laterale e craniale, nel gatto, soprattutto i carcinomi squamocellulari, tendono a coinvolgere il pilastro linguale con interessamento esteso della muscolatura. In questo caso, rimuovendo completamente il tumore c’è il concreto rischio di causare la necrosi della restante parte della lingua, una complicanza estremamente grave per l’animale: un gatto senza una funzionalità della lingua adeguata non è in grado di fare grooming né di mangiare.

Nel cane, invece, secondo uno studio di Dvorak et al.², le glossectomie anche estese (fino alla rimozione quasi completa della lingua) non portano a significativi peggioramenti della qualità di vita del paziente nel lungo periodo.

I tumori tonsillari: attenzione alle presentazioni subdole

I tumori tonsillari sono quasi sempre carcinomi squamosi estremamente aggressivi con rapida evenienza di metastasi, ma il vero problema è che la diagnosi è spesso tardiva, perché se in tumori voluminosi i sintomi respiratori sono molto evidenti e portano rapidamente a una diagnosi, nei casi meno appariscenti non è così semplice.

Quando la lesione neoplastica è piccola, non sarà la sede primaria a essere evidente ma piuttosto quella secondaria, ovvero il linfonodo drenante ipertrofico, in questo caso il retrofaringeo mediale (e in secondo luogo il linfonodo cervicale superficiale). Se, infatti, è vero che quasi tutti i tessuti orali sono tributari dei linfonodi mandibolari, la parte più caudale della lingua e le tonsille sono invece tributari dei linfonodi retrofaringei mediali posizionati tra laringe e ghiandola mandibolare. Questo non è un dettaglio da poco: a differenza dei linfonodi mandibolari, quelli retrofaringei non sono palpabili, neppure se ipertrofici.

Ma cosa si nota allora? Quello che è possibile notare è una tumefazione monolaterale nell’area compresa tra la biforcazione della vena mascellare e linguofacciale; tuttavia, essa non dovrà essere confusa con un’ ipertrofia del linfonodo mandibolare perché, in realtà, quello che è possibile vedere e palpare (sempre con una manualità bilaterale) è la ghiandola mandibolare, normale, dislocata lateralmente a causa di un effetto-massa dato dall’ipertrofia del linfonodo retrofaringeo mediale interessato dalla forma tumorale. Esso, non potendo crescere medialmente per la presenza delle cartilagini laringee, cresce lateralmente spostando la ghiandola mandibolare più esternamente.

È altresì importante sapere che campionando quell’area, molto probabilmente si avrà una diagnosi fuorviante di cellule appartenenti alla ghiandola salivare.

Soggetto con tumefazione monolaterale a livello di biforcazione tra vena mascellare e vena linguofacciale. In questi casi è necessario assicurarsi se essa si tratti della ghiandola mandibolare dislocata lateralmente a causa di un effetto massa dato da un linfonodo non palpabile come il retrofaringeo mediale. Per gentile concessione del dott. Giorgio Romanelli.

Un altro aspetto importante è palpare le tonsille: non è mai sufficiente ispezionarle, perché possono anche essere simili tra loro, ma una tonsilla neoplastica ha molto spesso una consistenza al tatto più compatta. Questo rilievo è sufficiente per consigliare una biopsia diagnostica.

Tra le caratteristiche dei tumori squamocellulari c’è il forte stimolo infiammatorio dato dal contatto tra cellule cheratinizzate e tessuti privi di guaina protettiva; il risultato è una forte flogosi neutrofilica con formazione di ascessi spesso presenti in questi tumori tonsillari e che non devono essere mal interpretati se rilevati con campionamento citologico.

Infine, l’ultima caratteristica peculiare di questo tipo di tumore è il dolore.

Le metastasi dei tumori squamocellulari tonsillari sono molto dolorose, a differenza di quelle di altri tumori come quelli delle ghiandole mandibolari.

Dott. Giorgio Romanelli

Seconda parte: Uno sguardo ai tumori gastrici e intestinali del cane e del gatto
1. Bonfanti U, Bertazzolo W, Gracis M, Roccabianca P, Romanelli G, Palermo G, Zini E. Diagnostic value of cytological analysis of tumors and tumor-like lesions of the oral cavity in dogs and cats: A prospective study on 114 cases. The Veterinary Journal. 2015;205(2),322-327. ↩︎
2. Dvorak LD, Beaver DP, Ellison GW, Bellah JR, Mann FA, Henry CJ. Major glossectomy in dogs: a case series and proposed classification system. J Am Anim Hosp Assoc. 2004;40(4):331-337. doi:10.5326/0400331 ↩︎
Ottobre 17, 2023
Professione e cyberbullismo: 7 consigli da FECAVA per reagire efficacemente

Anche nella professione veterinaria la presenza sul web espone al rischio di essere vittima di attacchi verbali, a volte anche gravi. Qualsiasi professionista presente sul web conosce molto bene la frustrazione che nasce da recensioni cattive e ingiustificate online o addirittura da molestie sui social network, ovvero il cyberbullismo, fenomeni oramai sempre più diffusi. Reagire a queste offese, che a volte arrivano anche ad essere minacce, è difficile, tanto da rappresentare un problema che non solo desta preoccupazione, ma in alcuni casi può portare i medici veterinari ad abbandonare la professione o ad avere gravi problemi di salute mentale.

La risposta di FECAVA al cyberbullismo

Cosa fare quando si è vittima di cyberbullismo? La risposta non è facile, perché si tratta di situazioni molto personali, diverse le une dalle altre e con vari livelli di gravità. La Federazione europea delle associazioni veterinarie per animali da compagnia (FECAVA) ha deciso di affrontare quindi questo problema, e ha raccolto alcuni consigli essenziali, sintetizzati in un documento, per aiutare i veterinari a reagire per proteggersi efficacemente.

Ne è nato un elenco, raccolto in un’infografica, che descrive sinteticamente le migliori strategie per difendersi dall’attacco degli haters.

L’infografica presentata da FECAVA.

I 7 consigli

1. Mantenere la calma e non rispondere. È naturale sentirsi arrabbiati o turbati di fronte a una molestia o un’aggressione verbale, ma è essenziale non reagire in modo impulsivo. Interagire con il molestatore può aggravare ulteriormente la situazione; è quindi meglio prendere tempo, fare un respiro profondo e cercare di mantenere un approccio equilibrato.

2. Bloccare e segnalare. La maggior parte delle piattaforme online fornisce opzioni per bloccare o segnalare gli utenti responsabili di aggressioni verbali: non bisogna esitare a usare queste funzionalità per proteggersi. Bloccare il molestatore gli impedirà di contattare ulteriormente la sua vittima mentre la segnalazione dell’incidente lo porterà all’attenzione degli amministratori o dei moderatori della piattaforma. Se i messaggi preoccupanti sono pubblicati sulla pagina della propria struttura, si possono disattivare i commenti e invitare la persona a contattare lo studio di persona per affrontare le sue preoccupazioni in un modo più appropriato. La maggior parte degli haters in questi casi si dilegua.

3. Cercare supporto. Durante il periodo di difficoltà è opportuno rivolgersi ad amici, familiari o persone fidate che possono fornire un supporto emotivo. Discutere il problema con qualcuno di cui ci si fida può aiutare ad alleviare lo stress e fornire consigli preziosi e punti di vista alternativi.

4. Considerare l’aiuto di un professionista. Se le molestie online provocano un disagio significativo o influiscono sul proprio benessere, può essere utile chiedere assistenza a professionisti della salute mentale, come psicologi o consulenti, che possono fornire guida e supporto su misura per ogni specifica situazione.

5. Raccogliere prove documentali. Meglio conservare qualsiasi prova delle molestie, acquisendo screenshot o salvando messaggi, e-mail e tutte le altre forme di comunicazione che contengono le molestie o le minacce. Queste documentazioni possono essere cruciali se si decide di segnalare l’incidente in un secondo momento, o anche se si dovesse rendere necessario il ricorso a un sostegno legale.

6. Controllare le impostazioni della privacy. Spesso trascurate, le impostazioni della privacy sui social media andrebbero invece controllate spesso e modificate in base alle situazioni che si vengono a creare. In particolare, è fondamentale non solo limitare l’accesso alle informazioni personali, come indirizzo e numero di telefono, ma anche ridurre al minimo le informazioni che le varie piattaforme chiedono di fornire, limitandosi a quelle essenziali. Inoltre, bisogna assicurarsi che gli account online abbiano password complesse e univoche.

7. Segnalare alle autorità, se necessario. Se le molestie comportano minacce di danni fisici, contengono contenuti espliciti o coinvolgono attività illegali, potrebbe essere necessario segnalarle alle autorità competenti, come la Polizia Postale e delle Comunicazioni, ed effettuare una denuncia.

In Italia, se si è oggetto di comportamenti online minacciosi, ingiuriosi o che comportano la rivelazione pubblica di immagini e contenuti personali, è necessario farne segnalazione al sito www.commissariatodips.it, in modo che esperti della materia possano aiutare la vittima a capire cosa fare.

Settembre 29, 2023
Probiotici nella bovina: ci sono benefici per la fertilità?
I soggetti con queste patologie sono destinati ad avere tassi di concepimento minori, intervalli parto-prima inseminazione e parto-concepimento più lunghi, e più probabilità di riforma a causa degli insuccessi riproduttivi.

Le patologie puerperali uterine possono essere causa di importanti perdite economiche nell’allevamento della bovina da latte ad alta efficienza produttiva.

Metriti (soprattutto nelle prime 3 settimane post-parto) ed endometriti (successivamente alle 3 settimane) sono inoltre più comuni nelle bovine che nelle altre specie di interesse veterinario.

Tra le nuove armi a disposizione per prevenire queste infezioni, prevalentemente batteriche, con indubbi vantaggi rispetto alla terapia antibiotica, potrebbero esserci i probiotici, grazie alla loro ben conosciuta azione di competizione locale nei confronti di microbi patogeni.

Uno studio canadese¹ ha voluto testare l’efficacia di questa ipotesi impiegando delle preparazioni probiotiche (a base di lattobacilli) somministrate a livello intravaginale e misurando i parametri riproduttivi.

I probiotici nella bovina rafforzano l’ambiente vaginale

Lo studio di Madureira et al . ha dimostrato i benefici dell’uso di probiotici intravaginali con una riduzione dell’incidenza di metriti e di endometriti.

Tuttavia, ciò è stato rilevato solo in uno dei due allevamenti selezionati per lo studio.

Questo conferma la complessità di fattori coinvolti nella patogenesi dell’infezione (come ambiente, distocie, ritenzioni placentari, ecc.), che non si riduce a mera contaminazione microbica uterina.

Le vacche trattate hanno avuto meno necessità di trattamenti ormonali per la sincronizzazione degli estri, poiché in questo gruppo il calore è risultato più diagnosticabile con i metodi di rilevazione automatica dell’attività motoria (pedometri).

Le vacche trattate con probiotici intravaginali hanno avuto meno necessità di trattamenti ormonali per la sincronizzazione degli estri.

Non è stata trovata un’associazione diretta tra il trattamento e le performance riproduttive, nonostante le vacche senza patologia siano risultate più fertili.

Inoltre, non è stato possibile individuare la causa dei differenti risultati nelle vacche provenienti dai due allevamenti, poiché non sono stati analizzati i fattori ambientali e di gestione del periparto.

La capacità dei probiotici di migliorare l’immunità e la competitività locale aumentando l’eterogeneità e la densità dei batteri commensali, e producendo sostanze antimicrobiche (batteriocine, acido acetico, acido lattico, perossido d’idrogeno, ecc.), con conseguente diminuzione della colonizzazione dei batteri patogeni, sembra quindi interessare anche il comparto vaginale con benefici per l’ambiente uterino.
1. Madureira AML, Burnett TA, Boyd CT, Baylão M, Cerri RLA. Use of intravaginal lactic acid bacteria prepartum as an approach for preventing uterine disease and its association with fertility of lactating dairy cows. J Dairy Sci. 2023;S0022- 0302(23)00229-1. doi:10.3168/jds.2022-22147 ↩︎
Maggio 26, 2023
Visegrad Vet plus: come affrontare l’emergenza vaccinale per rabbia e influenza aviare in Ucraina
Il gruppo Visegrad Vet plus, un’organizzazione indipendente che raggruppa i rappresentanti delle Organizzazioni ordinistiche dei medici veterinari di sedici Paesi o Regioni europei, ha tenuto il 12-14 maggio 2023 la sua annuale Assemblea primaverile nella città di Kołobrzeg in Polonia.

Al centro delle relazioni, diverse questioni che interessano la regione mitteleuropea, ma che possono avere riflessi anche su altri Stati, in particolare la situazione della rabbia in Ucraina e l’influenza aviaria altamente patogena.

Nel corso dell’evento, su questi specifici temi sono state approvate due risoluzioni.

Rabbia in Ucraina: una minaccia crescente per l’Europa

In seguito all’invasione dell’Ucraina da parte della Russia nel Paese invaso milioni di cani e gatti sono stati abbandonati. Già prima della guerra, in quel territorio la rabbia era presente sia negli animali selvatici, sia in quelli domestici.

Il conflitto ha poi costretto moltissime persone a fuggire verso altri Paesi dell’UE portando con sé i propri pet, che in molti casi non soddisfano gli attuali requisiti sanitari in termini di profilassi antirabbica.

Sussiste quindi il rischio che questi animali possano entrare in contatto con animali non vaccinati (domestici e selvatici) di Paesi UE ufficialmente indenni da questa malattia.

Ricordando che, in caso di esposizione al patogeno, nell’uomo la profilassi post-esposizione è efficace solo se viene somministrata entro 5 giorni dall’infezione, i veterinari sottolineano quanto sia essenziale il tracciamento dei contatti il più rapidamente possibile.

Gli interventi chiesti dal gruppo Visegrad Vet plus

Nel corso dell’assemblea alcuni veterinari ucraini hanno relazionato sulla crescente minaccia della rabbia fornendo informazioni sull’insorgenza di numerosi nuovi casi di malattia negli animali da compagnia in Ucraina. Tutte le organizzazioni nazionali dei veterinari dei Paesi europei partecipanti hanno quindi osservato quanto sia significativo il rischio che essa si diffonda ad altri Paesi.

Pertanto, il gruppo ha indicato che è necessario avviare un’azione coordinata dei governi dei Paesi europei insieme alle organizzazioni veterinarie e alle ONG per aiutare questo Paese a gestire il problema della rabbia secondo l’approccio One Health.

A tal fine, i veterinari chiedono ai governi dei Paesi dell’UE un’azione rapida e congiunta basata su cinque punti fondamentali:
La ricostituzione delle scorte nazionali ucraine di vaccini per l’uomo e per gli animali contro la rabbia e, se necessario, dei trattamenti post-infezione per l’uomo

L’organizzazione in Ucraina di una campagna di massa che preveda la vaccinazione contro la rabbia, la sterilizzazione e l’identificazione degli animali randagi/animali domestici (sarebbero necessari almeno 100 veterinari, pertanto il gruppo segnala la necessità di volontari) in collaborazione con le strutture veterinarie locali

Per quanto riguarda gli animali selvatici, si richiede la partecipazione all’organizzazione di una campagna di vaccinazione antirabbica mediante vaccini orali

Garantire un livello adeguato di diagnostica di laboratorio per la rabbia in Ucraina per consentire l’individuazione di tutti i casi di contagio e la valutazione della titolazione anticorpale

Creare ulteriori rifugi per cani randagi, se necessario, e sostenere quelli esistenti
È fondamentale costruire nuovi rifugi per cani randagi e sostenere quelli esistenti.

Combattere l’influenza aviaria altamente patogena

Il secondo tema che ha portato all’approvazione di una risoluzione è stato l’influenza aviaria altamente patogena (HPAI), la cui attuale epidemia è la più ampia e grave che il continente europeo abbia mai affrontato.

I veterinari di Visegrad Vet plus dunque, riconoscendo la gravità della pandemia in corso e prendendo in considerazione i costi economici e sociali portati da questa malattia, e gli aspetti etici del benessere degli animali, hanno sollevato la necessità di sviluppare una soluzione sistemica a questo problema.

“Questa malattia”, riconosce il gruppo nella sua risoluzione, “minaccia non solo la salute e il benessere degli animali, ma anche la salute pubblica, l’approvvigionamento alimentare e la sostenibilità economica e ambientale”.

In considerazione del fatto che per controllare la malattia lo strumento più efficace è la vaccinazione, i veterinari del gruppo Visegrad Vet plus hanno invitato la comunità internazionale, attraverso le organizzazioni intergovernative WOAH, FAO e OMS, a intraprendere un’azione nello spirito di One Health.

Questa deve portare a sviluppare e lanciare una strategia globale e unificata per il monitoraggio, la prevenzione e il controllo dell’HPAI, che preveda anche lo sviluppo di un quadro legislativo che consenta di attuare un programma di vaccinazione contro l’influenza aviaria altamente patogena sicuro ed efficace.
Maggio 26, 2023
Microbioma nel sangue: un concetto innovativo
Se in passato si è sempre ritenuto che nel circolo ematico dei soggetti sani non vi dovesse essere alcuna traccia di microrganismi, da qualche anno ormai è stata accertata la presenza, prima nell’uomo e poi negli animali, di un microbioma nel sangue.

Tracce di DNA batterico e di metaboliti riconducibili a batteri sono stati infatti rilevati in soggetti sani grazie all’impiego di tecnologie di sequenziamento.

Attualmente sono necessari ulteriori ricerche per confermare un’effettiva presenza di popolazioni batteriche stanziali nel sangue (microbiota), ma questi dati sono considerati il primo passo per una nuova concezione di “sterilità del sangue”.

L’origine di questi microrganismi potrebbe essere varia, ma l’ipotesi più accreditata è quella di una traslocazione da diverse localizzazioni dell’ospite ricche di batteri come la cavità orale o l’intestino.

Il microbioma nel sangue di cani sani e con patologie enteriche

In questo senso, un recente studio italo-americano¹ ha confrontato per la prima volta il microbioma nel sangue di cani sani e con patologie gastroenteriche.

Nello studio sono stati selezionati 36 cani adulti, maschi e femmine di differenti taglie e razze e divisi in un gruppo di “sani” (17 soggetti), sottoposti ad esami di routine, e un gruppo di “malati” (19 soggetti) con diagnosi di enteropatia cronica alimento-responsiva in assenza di alterazioni di laboratorio riconducibili ad altre patologie.

Per ogni soggetto sono stati prelevati campioni di sangue e di feci per l’estrazione del DNA batterico e il suo sequenziamento.

Dai dati è emerso che sono presenti un certo numero di generi batterici condivisi tra l’ambiente fecale e sanguigno: nello specifico 11 taxa per i cani sani e 32 per quelli malati.

Somiglianze nella composizione del microbioma batterico a livello di genere in sangue e feci di cani sani (A) e malati (B).
Da Scarsella et al. 2023.

La particolarità sta nel fatto che i cani malati hanno mostrato un numero considerevolmente più alto di generi condivisi tra sangue e feci, insieme a un più basso numero di generi del microbioma fecale a dispetto di un più alto numero nel sangue.

Ovvero i soggetti malati hanno un’eterogeneità di popolazioni minore nelle feci e maggiore nel sangue rispetto ai sani e, contemporaneamente, un microbioma fecale più simile a quello sanguigno rispetto ai sani.

Questo risultato va nella direzione dell’ipotesi che nel gruppo di soggetti malati sia effettivamente presente un “leaky gut” ovvero una maggior permeabilità intestinale alle macromolecole ben studiata nell’uomo e nel cane, e spesso associata a enteropatia cronica.

Nonostante la presenza di una certa sovrapposizione dei generi trovati, non è stato possibile confermare una traslocazione del microbioma da una localizzazione (intestino) all’altra (circolo sanguigno), poiché possono essere intervenuti alcuni fattori come la contaminazione ambientale.

Non è attualmente possibile comprendere quali siano i meccanismi per cui vi sia un passaggio di batteri in circolo nei soggetti sani e ci sono ancora dei punti interrogativi: è davvero presente un microbiota sanguigno? Il microbioma del sangue può essere impiegato come mezzo diagnostico?

La speranza è che le future ricerche possano rispondere a questi e ad altri interrogativi.
1. Scarsella E, Meineri G, Sandri M, Ganz HH, Stefanon B. Characterization of the Blood Microbiome and Comparison with the Fecal Microbiome in Healthy Dogs and Dogs with Gastrointestinal Disease. Veterinary Sciences. 2023; 10(4):277. https://doi.org/10.3390/vetsci10040277 ↩︎
Maggio 11, 2023
L’equo compenso del veterinario professionista

Come si definisce il giusto compenso del veterinario?

All’interno dei 13 articoli componenti il provvedimento sull’equo compenso, l’articolo 1 stabilisce che la corresponsione di un compenso nei confronti di un professionista debba essere proporzionata alla quantità e qualità del lavoro svolto, al contenuto e alle caratteristiche delle prestazioni professionali, nonché conforme ai compensi ufficialmente previsti.

L’equo compenso trova applicazione ai rapporti professionali aventi come oggetto la prestazione d’opera intellettuale (art. 2230 C.c.), regolata da convenzioni e relativa allo svolgimento anche in forma associata o societaria delle attività professionali rese in favore di banche, assicurazioni, imprese con più di 50 lavoratori, imprese con ricavi annui superiori a 10 milioni di euro, pubblica amministrazione e società a partecipazione pubblica.

Per tutto quanto già esistente, saranno da considerare come clausole e pattuizioni nulle, ad esempio, tutte quelle che non prevedono un compenso equo e proporzionato all’opera prestata, tenendo conto anche dei costi sostenuti dal prestatore d’opera, compensi inferiori a quelli stabiliti dai parametri di liquidazione dei compensi previsti con Decreto ministeriale, quelle che vietano al professionista di pretendere acconti nel corso della prestazione o che impongono anticipazione di spese o attribuiscono al committente vantaggi sproporzionati, rispetto alla quantità e qualità del lavoro svolto o del servizio reso.

La lista completa delle casistiche è più lunga e dettagliata.

Si suggerisce a tutti i colleghi di leggerla con attenzione, se non altro per verificare se per caso avessero degli accordi già in atto con clienti, che contemplino i casi di specie espressamente vietati, in vista di una prossima loro rettifica e correzione.

Rideterminazione dell’equo compenso del veterinario

Sono anche previste azioni giudiziali a tutela del professionista.

Queste potranno essere promosse davanti al Tribunale del luogo di sua residenza o domicilio, impugnando la convenzione, il contratto, l’esito della gara, l’affidamento, la predisposizione di un elenco di fiduciari o qualsiasi altro accordo che preveda un compenso inferiore ai valori determinati.

Il giudice, rilevata l’iniquità del compenso, provvederà a rideterminarlo, condannando il committente al pagamento della differenza tra quanto versato e l’equo compenso.

Ai fini della rideterminazione di un equo compenso secondo i parametri dei decreti ministeriali, il Tribunale può richiedere al professionista di acquisire dall’Ordine o Collegio cui è iscritto il parere di congruità del compenso o degli onorari, che costituisce elemento di prova delle caratteristiche, urgenza, pregio dell’attività, importanza, natura, difficoltà e valore dell’affare, condizioni soggettive del cliente, risultati conseguiti, numero e complessità delle questioni giuridiche e di fatto trattate.

L’onere probatorio del professionista

È interessante rilevare come la nuova legge semplifichi l’onere probatorio del professionista, che intende tutelare il diritto a ricevere un compenso equo.

Si introduce così una presunzione semplice in base alla quale gli accordi preparatori o definitivi, purché vincolanti per il professionista, si presumono unilateralmente predisposti dalle imprese stesse, salva prova contraria.

Le imprese possono tuttavia adottare modelli standard di convenzione, concordati con il Consiglio nazionale degli Ordini o Collegi.

In questo caso i compensi pattuiti nei modelli standard si presumono equi fino a prova contraria.

La concorrenza sleale

Obiettivo della legge sull’equo compenso non è solo quello di fornire uno strumento di tutela al professionista contro i grandi committenti, ma anche quello di impedire pratiche di concorrenza sleale tra colleghi, che, ribassando oltremodo i compensi, sviliscono il valore della prestazione professionale.

Agli Ordini e ai Collegi sarà affidato quindi il compito di introdurre norme deontologiche per sanzionare l’iscritto che viola le regole sull’equo compenso.

La nuova legge consente anche la class action a difesa dei diritti individuali omogenei dei professionisti, secondo le forme disciplinate dal titolo VIII bis del libro quarto del Codice di procedura civile.

Ferma restando la legittimazione del singolo professionista, l’azione di classe può essere proposta dal Consiglio nazionale del relativo ordine professionale o dalle associazioni maggiormente rappresentative.

L’applicabilità della nuova legge

Va da sé che l’approvazione di questo nuovo provvedimento, vista la sua ufficialità, abbia destato interesse e approvazione nelle varie categorie professionali, compresa quella dei medici veterinari.

Sono infatti riportati da più parti casi purtroppo numerosi di comportamenti ingiusti e vessatori da parte dei committenti delle nostre prestazioni.

Se quindi questo plauso diffuso era più o meno atteso e prevedibile nel merito, non bisogna dimenticare che questo tipo di provvedimenti era stato anche oggetto di incontri preelettorali condotti da rappresentanti della categoria con varie forze politiche.

A questo problema tutti, in vario modo, avevano dato riscontro, promettendo che azioni precise sarebbero state portate avanti in sede parlamentare. E così è stato.

Tuttavia, gli anni e la storia patria pregressa di medio e lungo periodo insegnano che un conto è legiferare, un conto diverso è applicare sul campo quanto legiferato.

Un conto ancora differente è poi valutare i risultati tangibili realmente ottenuti da quanto applicato.

È ovvio che la grande approvazione manifestata orizzontalmente da tutti i professionisti interessati, nel confronto della statuizione di un concetto ben preciso e cioè quello secondo cui i professionisti hanno diritto a ricevere un compenso equo e proporzionato al lavoro da svolgere, è sacrosanta.

Una certa cautela forse dovrebbe essere messa in atto invece sulle possibilità di effettiva applicazione in campo della nuova legge, così come è scritta oggi.

E soprattutto questa ipotetica applicabilità potrebbe non essere uniforme in tutti i possibili ambiti e contesti.

Infatti, pare ragionevole ritenere che in contesto di Amministrazione pubblica, l’applicazione possa risultare più semplice, in teoria.

Tale settore infatti deve anche rispettare altre norme e leggi riguardanti gare e appalti, fra cui potrebbe essere abbastanza agevolmente inserita anche quella sull’equo compenso.

Del tutto diverso è invece il caso del settore privato, dove vige una diffusa deregulation, basata su leggi di mercato che tengono in considerazione anche la tipologia, la qualità e il livello di difficoltà del lavoro da compensare, ma dove la somma totale a piè di lista in molti casi è ancora il discriminante principale per scegliere.

In tutti i settori, inoltre, tolti i casi in cui determinati incarichi possono essere svolti solo da una categoria specifica, in tutti gli altri categorie diverse si trovano a competere, con regole anche tariffarie proprie e non armonizzate.

Ma l’incognita che più lascia perplessi sull’applicabilità di questa legge e chi o come definirà il livello di complessità del lavoro da compensare, dato di base oltremodo rilevante, poiché in assenza di un metodo armonizzato e condiviso almeno all’interno della nostra categoria, è come potrà essere definito quando un qualunque compenso potrà essere definito “equo”?

Maggio 11, 2023
Svezzamento dei suinetti: le strategie più efficaci

Uno degli obiettivi della suinicoltura degli ultimi anni, insieme alla diminuzione dell’uso degli antibiotici fino ai casi strettamente necessari, è stato il ridimensionamento dell’uso di ossido di zinco nel mangime per lo svezzamento dei suinetti.

La questione sulla reale efficacia e sul bilancio rischio/beneficio del suo impiego è dibattuta.

Ma anche è chiara la decisione dell’Unione Europea di diminuire il più possibile il suo utilizzo per evitare i suoi effetti negativi in ambito di inquinamento ambientale e di antibioticoresistenza (in cui lo ZnO sembra in parte implicato).

La fase dello svezzamento e le due settimane successive sono da sempre un momento delicato della vita produttiva dei suini.

In questo periodo infatti essi affrontano numerosi fattori stressanti contemporaneamente, con maggiori probabilità di insorgenza di infezioni e diminuzione dell’assunzione di alimento, elementi spesso legati tra loro.

Per questi motivi la suinicoltura a livello globale si sta attivando per trovare delle soluzioni alternative efficaci e sostenibili per migliorare la produttività dei suini nel post-svezzamento, come ribadito alla London Swine Conference di quest’anno.

L’importanza dell’alimento giusto al momento giusto

Uno dei principali problemi dello svezzamento è che l’apparato gastroenterico è ancora specializzato nella digestione del latte.

L’alimento solido dato in questa fase è a base di mais, soia e frumento, quindi di amido, ma il suinetto ha ancora alti livelli di lattasi e bassi di maltasi e sucrasi importanti per digerire l’amido, appunto.

Ma l’età non è l’unico fattore importante.

Il peso e il tipo di transizione alimentare

Sia il peso sia il tipo di transizione alimentare possono giocare un ruolo fondamentale nello svezzamento dei suinetti. Difatti con l’aumentare del peso l’attività degli enzimi che digeriscono l’amido aumenta e diventa quindi possibile fornire alimento pre-svezzamento, innalzando ulteriormente il peso in un circolo virtuoso.

Non solo, fornire alimento pre-svezzamento in pellet aumenta l’assunzione di cibo del post-svezzamento, poiché i suini sono già abituati a questa tipologia di alimento.

Il tipo, la qualità e la modalità di somministrazione dell’alimento starter assume un ruolo preponderante nelle prime settimane post-svezzamento, dato che da essa può dipendere anche la presenza di diarrea.

L’intestino in questa fase ha difficoltà a digerire ingredienti ad alta quota proteica come la soia. Per questo motivo alimenti con una quota eccessiva di proteine possono portare a episodi diarroici.

La fibra solubile, d’altro canto si è dimostrata utile nel prevenire la colonizzazione di E. coli con effetti benefici sull’ambiente intestinale.

Gli additivi sicuri ed efficaci

I lieviti sono tra gli additivi più impiegati nello svezzamento dei suinetti e sono impiegati in tre forme diverse: come prebiotici, probiotici e postbiotici.

Come prebiotici i lieviti contengono substrati non digeribili impiegabili per i microorganismi benefici dell’intestino.

Come probiotici invece sono aggiunti vivi per i loro effetti positivi sull’ambiente intestinale.

Infine come postbiotici e inattivati contengono componenti cellulari e metaboliti utili come i betaglucani e i mannano-oligosaccaridi con funzioni immunomodulatrici e di prevenzione verso batteri nocivi.

Gli effetti positivi possono essere esercitati anche sulla scrofa. In particolare, è stato dimostrato che i lieviti postbiotici favoriscono un aumento delle secrezioni di anticorpi nel colostro, mentre l’azione positiva sul microbiota migliora le performance di assorbimento.

Gli acidificanti nella dieta sono importanti nella fase di svezzamento, poiché lo stomaco dei suinetti produce meno pepsina dell’adulto e, dato che essa agisce a pH acido, un costante ambiente acido gastrico migliora le performance dell’enzima evitando il passaggio di proteine indigerite nell’intestino con conseguente diarrea osmotica.

In aggiunta, l’ambiente acido diminuisce la carica batterica che passa nell’intestino.

Le accortezze gestionali da prendere durante lo svezzamento dei suinetti

Igiene e sistema immunitario

L’ambiente in cui avviene lo svezzamento deve essere in ottime condizioni igieniche.

Questo non è un dettaglio: in questa fase il suinetto deve sviluppare gradualmente una propria immunità partendo da un sistema immunitario non completamente maturo.

Gli stimoli antigenici, pur dovendo essere presenti, non devono però comprendere agenti patogeni o cariche microbiche troppo elevate soprattutto nei primi giorni di svezzamento dei suinetti in cui lo stress è elevato.

Insegnare ai suinetti ad alimentarsi

Un elemento spesso sottovalutato è insegnare ai suinetti ad alimentarsi nel modo corretto con il nuovo mangime, solido.

L’obiettivo primario dello svezzamento dei suinetti è avere un animale che inizia ad assumere spontaneamente cibo solido precocemente con un aumento di peso e di assunzione di alimento.

Per ottenere ciò è importante abituare e promuovere l’assunzione del cibo solido.

Ad esempio abituandoli ad avere cibo sempre fresco a disposizione già nella fase finale dell’allattamento in un ambiente sociale come le mangiatoie tonde o aiutandoli con una consistenza a cui sono più abituati (tipo “porridge”), aumentando la componente di acqua, utile anche per l’idratazione dell’animale.

Maggio 10, 2023